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广东快乐十分区2014年新型农村合作医疗相关政策问答


  2014-4-16 15:38:55  访问:

 
一、新型农村合作医疗制度是什么?
新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织引导,农村居民自愿参加,按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金,实行门诊统筹和住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。
二、2014年如何参加新农合?
(1)农村居民(含农村中小学生)以户为单位参加户籍所在地的新农合。
(2)每年按照“三定”(定时间、定地点、定标准)的筹资要求,以户为单位直接存入邮政储蓄银行的家庭账户。即:邮政储蓄银行在征得参合户的同意并签定书面代收代扣协议,每年的10月1日至11月30日为下一年度新农合个人参合筹资缴费时间。2014年我区新农合个人缴费标准是80元。
(3)在新农合上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新农合。
(4)婴儿出生之日起十五个工作日内,父母为其申请参加新农合的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新农合基金补偿范围。
(5)参加人中断参加新农合一年以上(含一年)重新参加的或新参加的,需按当年度的筹资标准(含政府补助部分)缴纳,并在补交六个月以后方可享受医药费用补偿待遇。参保对象超过当年度6月30日未及时缴纳个人筹资费用的,必须全额按筹资标准(含政府资助部分)缴纳。
(6)凡参加区城镇职工及城镇居民基本医疗保险的人员不可以参加新农合。
三、新农合补偿的范围和标准有那些?
1、住院报销
一人一年内住院费用最高报销限额为18万元。区内一级定点医疗机构(卫生院、医院、城市社区卫生服务中心等)补偿标准:起付线为300元,用药目录、诊疗范围内可报费用补偿比例为85%;区内二级定点医疗机构补偿标准:起付线为600元,用药目录、诊疗范围内可报费用补偿比例为70%;广东快乐十分区外医疗机构补偿标准:起付线为800元,用药目录、诊疗范围内可报费用补偿采取分段补偿办法,具体为1万元以内补偿45%,1-3万元部分补偿55%,3万元以上部分补偿60%。对参加保健保偿的参合产妇在国家专项基金补偿的基础上,再予以300元的定额补偿。
2、普通门诊报销:门诊费用是指在本区内新农合定点一级医疗机构和经合管办确认的本区内社区卫生服务站(村卫生室)发生的费用。本区二级医疗机构和本区外发生的门诊费用不予报销。年累计门诊医药费用报销起报点为零,在经合管办确认的社区卫生服务站(村卫生室)、区内一级定点医疗机构报销比例分别为45%和40%,每人每日补偿限20元,每人全年门诊费用可报150元。
3、大病保险补偿制度:年度政策范围内个人医药费用负担超过15000元以上部分,再给予不低于50%的补偿,大病保险补偿最高限额为20万元。
4、开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平工作:对我区0-14周岁的农村参合儿童,凡患有先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄,具备相应手术指征的,全部实施手术治疗;对第一诊断为标危或中危组的急性淋巴细胞白血病患儿,以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病的患儿,实施全程规范化治疗。新农合对先天性心脏病的补偿比例为省限定费用的70%,对白血病治疗,抗生素、血制品以外的费用按照限定费用标准结算,新农合支付限定费用标准的80%。
5、按规定时间办理转诊手续的就医人员,经审核属于合理治疗的医药费用,保底补偿比例为35%。
提醒参合人员注意:住院费用中须扣除目录外的医药费用及超标准费用后才能按上述比例补偿。因此,就医时要注意提醒医务人员尽可能使用新农合规定的目录范围内的药品和诊疗项目。医院使用目录外药品必须征得患者同意。
四、哪些医药费用不能报销?
1、因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残造成的抢救费用和医药费用及后续治疗所发生的医药费用;
2、医疗事故、工伤事故、交通事故、缺陷修补等各项医药费用及后续治疗所发生的医药费用;
3、陪床费、伙食费、生活用品费、护工费用,享受性服务项目、特殊护理费、病房空调费、输血费、健康体检费、会诊费、计划生育手术费;
4、自购药品、滋补品、进口(合资)药品、药店自购药品;
5、非财政部门监制的票据;
6、其他不符合规定的,等等费用。
五、在区内门诊及住院报销手续如何办理?
参合人员在本区定点医疗机构门诊及住院治疗,一律凭本人身份证(户口簿)原件进行电脑审核,确认患者当年参合身份,并实行即看结报(意外伤害除外)。
六、在区外住院报销手续如何办理?
在区外医疗机构住院治疗,凭住院医药费用票据原件、医药费用清单(含材料)、出院记录、转诊证明(或原籍和居住地证明)、身份证(户口簿)复印件等,交村经办人员,并经镇合管办初审后,由经办人员上报区合管办审批。区外住院治疗费用采取定期结报的办法,补偿资金通过邮政储蓄银行直接划入参合人家庭账户。
七、区外定点非营利性医疗机构有那些?
扬州:苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市中医院、省武警医院、扬州五台山医院、扬州市妇幼保健院、扬州市第三人民医院、扬州友好医院;南京:江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京市鼓楼医院、南京市第一人民医院、南京市儿童医院、南京军区总院;苏州:苏州大学附属第一医院、苏州大学附属儿童医院;上海:瑞金医院、华山医院、肿瘤医院、中山医院、长海医院、长征医院、眼耳鼻喉医院、上海儿童医院;泰州:泰州市第一人民医院、泰州市妇保院、中国医药城医院。
八、转诊有哪些规定和手续?
到本区外非营利性定点医疗机构就诊实行逐级转诊制度,经广东快乐十分、广东快乐十分中医院、广东快乐十分区妇幼保健院、扬州洪泉医院、广东快乐十分区第三人民医院、广东快乐十分区脑科医院按其专业分工出具转诊证明,并在15个工作日内到区合管办登记确认。对未转诊或不按规定时间办理转诊确认手续的,其报销比例在原补偿比例的基础上下浮10%。到本区外非定点的非营利性医疗机构就诊的,其报销比例在原补偿比例的基础上下浮20%。在区外营利性医疗机构就诊所产生的医药费用不予报销。
扬州、泰州地区的定点医疗机构,参保人员可自行就诊,不需要办理转诊手续。
九、如何计算补偿金额?
住院补偿金额=[住院总医药费用-新农合规定不予报销的医药费用-超标准的相关费用-住院起付线]×补偿比例。
                            
                 扬州市广东快乐十分区新型农村合作医疗管理委员会办公室
                               二○一四年四月
咨询电话:0514-89686801           0514-89686802


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